1. 单位和人员资质
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1.1是否有医疗机构执业许可证并在有效期内□是□否
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查看相关证书。
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1.2是否有接种单位资质并在有效期内□是□否
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查相关证书或文件。
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1.3接种人员是否有资质并在有效期内□是□否
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查所有接种人员资质证书和培训情况。
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1.4接种人员共名,培训考核合格率 %
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查最近一次培训记录。若无,均填0。
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2. 疫苗供应/储存/记录
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2.1 所有疫苗从县级疾控机构购进或领取?□是□否
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抽查2017年一、二类疫苗各2次购进疫苗进货单据。
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2.2 所有疫苗均有批签发合格证、进口疫苗通关单□是□否
收货时应核实疫苗运输设备、时间、温度记录等资料。□是□否
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查看2017年一、二类疫苗各2次购进疫苗证明文件、收货温度记录等资料(不购进第二类苗的,抽查4次第一类苗)。
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2.3 疫苗出入库记录及其内容是否完整?□是□否
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抽查2种疫苗出入库记录核查是否包括疫苗名称、生产企业、批号、有效期、批号、经手人签名等信息。
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2.4 免疫规划疫苗是否存在供应不足?□是□否如有,列出主要疫苗
品种:缺货持续时间:______ 月原因:
品种:缺货持续时间:______ 月原因:
品种:缺货持续时间:______ 月原因:
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查2017年供应情况。
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2.5 第二类疫苗是否存在供应不足? □是 □否 如有,列出主要疫苗;
品种:缺货持续时间:______ 月原因:
品种:缺货持续时间:______ 月原因:
品种:缺货持续时间:______ 月原因:
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查2017年供应情况。
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3. 疫苗报废管理
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3.1免疫规划疫苗是否有报废?□是□否如是,
品种:数量:记录:有/无
品种:数量:记录:有/无
品种:数量:记录:有/无
本级如有报废,是否按规定集中报废?□是□否
是否按规范要求上报?□是□否
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查2017年情况,核查报废记录,第一类疫苗报废上报至省级疾控机构。
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3.2 第二类疫苗报废记录情况?□是□否
是否按规定统一回收集中报废?□是□否
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第二类疫苗上报至县疾控机构。查近5年报废记录情况。
查2017年统一回收报废记录。
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4. 接种服务管理
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4.1 是否规范开展预防接种公示?□是□否
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现场核查接种单位公示。接种单位应完整公示疫苗品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应、注意事项、第二类疫苗服务价格、预防接种工作流程、咨询电话。
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4.2 第二类疫苗自愿选择知情同意情况□是□否
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受种者或监护人在知情同意的情况下,自愿自费选择第二类疫苗。查看2017年知情同意签署情况。
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4.3 接种前是否进行“三查七对”?□是□否
(现场操作观察或核查是否有相关要求)
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三查:检查受种者健康状况和禁忌证,查对预防接种卡(簿)与儿童预防接种证,检查疫苗、注射器外观与批号、效期; 七对:核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。
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5. 接种记录管理
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5.1 预防接种卡(含电子档案)等接种记录保存期限是否符合要求?
□是□否
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预防接种卡(簿)的保管期限应在儿童满6岁后再保存不少于15年。其他预防接种记录保存时间不得少于5年。
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5.2 是否按要求规范填写接种记录?□是□否
(接种日,看证;无证看卡)
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预防接种后及时在预防接种证、卡(簿)记录接种疫苗品种、规格、疫苗最小包装单位的识别信息(或批号)、时间等。预防接种记录书写工整,不得用其他符号代替。使用儿童预防接种信息化管理地区,需将儿童预防接种相关资料录入信息系统。
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6. 安全注射
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6.1 是否有安全盒或防刺穿的容器?□是□否
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查是否有安全器具,器具中是否有注射器。
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6.2 是否按照《医疗废物管理条例》统一回收销毁。□是□否
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查相关记录。
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7. 辖区发生预防接种相关差错/AEFI上访事件情况
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7.1预防接种相关差错事件起,处理情况可另附报告。
其中,接种过期疫苗 ____ 起;用错疫苗 ____ 起;
接种剂量过大 ____ 起;接种途径错误 ____ 起;
接种部位错误 ____ 起;接种稀释液 ____ 起;
其他 ____ 起 (请注明)
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差错事件指接种过期疫苗、用错疫苗、接种剂量过大、接种途径错误、接种部分错误、提前接种、接种稀释用水等。查近3年来发生的相关事件。
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7.2 AEFI上访事件 起,处理情况可另附报告。
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近3年来发生的相关事件。
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